Você está doente, passando por uma fase já difícil da sua vida, tem plano de saúde, sempre cumpriu suas obrigações, e quando solicita a cobertura do tratamento, o plano não cobre, alegando que há exclusão contratual, não está no Rol da ANS, é experimental ou outro motivo.
Hoje iremos explicar como funciona a cobertura obrigatória de tratamentos pelo plano de saúde, quais tratamentos têm cobertura obrigatória e o plano de saúde não pode negar, e também o que fazer se a cobertura for negada pelo plano de saúde.
Como funciona a cobertura obrigatória pelo plano de saúde?
A cobertura pelo plano de saúde é algo simples e deve respeitar basicamente dois requisitos: pedido médico e tipo de cobertura do plano.
Para ter cobertura, você deve ter um pedido médico específico para o seu tratamento. Vale o pedido de qualquer médico, credenciado ao plano ou particular.
Os tipos de cobertura são ambulatorial, hospitalar ou com obstetrícia. O seu plano pode ter apenas um deles ou todos. Isto você consegue verificar na carteirinha do plano ou entrando em contato com a operadora do seu plano de saúde.
Ambulatorial cobre procedimentos que são feitos fora de internação, como exames de sangue, ressonâncias etc.
Hospitalar cobre apenas o que for feito em internações em hospital, como cirurgias – exames feitos para acompanhamento de evolução de uma cirurgia têm cobertura obrigatória.
Obstetrícia é para as mulheres grávidas e cobre partos e acompanhamento, como consultas de pré e pós-natal.
Ou seja, um paciente de que vai fazer uma cirurgia precisa ter cobertura hospitalar. Se outro paciente precisa fazer uma aplicação de medicamento ambulatorial, sem internação no hospital, (ou em casa), a cobertura precisa ser ambulatorial. Para fazer partos, é necessário ter a cobertura obstétrica.
Quais tratamentos têm cobertura obrigatória pelo plano de saúde?
A lei estabelece que o plano de saúde pode escolher qual doença ele irá cobrir ou não, não deixando a cargo do plano de saúde escolher qual tratamento poderá ou não ser coberto. Essa decisão cabe apenas ao médico.
Ainda, todas as doenças que estão listadas na CID (Catálogo Internacional de Doenças da OMS – Organização Mundial de Saúde) têm cobertura obrigatória.
Se o plano de saúde excluir uma doença que está na CID ou um tratamento que tem indicação médica, ainda que faça isto no contrato ou que o tratamento não esteja no rol da ANS, essa exclusão é nula e ilegal.
Todo tratamento que está na CID e tem pedido médico tem cobertura obrigatória, desde que o seu tipo de cobertura esteja certo (ambulatorial, hospitalar, como falamos no início do texto).
Se quiser saber mais, montamos uma lista com algumas cirurgias que têm cobertura obrigatória pelo plano de saúde e são normalmente negadas.
Você também pode ver outros artigos mais específicos sobre os motivos mais comuns de negativa do plano de saúde: carência, doença preexistente, exclusão contratual e tratamento experimental.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura de um tratamento obrigatório?
O Tribunal de Justiça de São Paulo entende que, tanto para tratamentos como para exames, havendo pedido médico, a cobertura é obrigatória:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Se o seu tratamento cumpre os requisitos de cobertura, como explicado no início do texto, e você tem pedido médico, a cobertura é obrigatória.
É possível reverter a negativa de cobertura do plano de saúde nesses casos, através de uma liminar na Justiça, com auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e pedindo a um juiz que obrigue o plano de saúde a cobrir o tratamento.
Mas entrando com uma liminar o plano de saúde irá cobrir o tratamento?
Sim, a decisão de um juiz é obrigatória, o plano de saúde não pode escolher se irá cumprir ou não.
Neste caso, um paciente conseguiu uma liminar para que o plano de saúde cobrisse seu tratamento em 48 horas e o Bradesco Seguros demorou para autorizar o tratamento, descumprindo a liminar.
O juiz então determinou que fosse intimado o Presidente da Bradesco Seguros para que desse cumprimento à decisão, autorizando o tratamento, sob pena de crime de desobediência.
Negativa de tratamento com cobertura obrigatória pelo plano de saúde gera dano moral
Além de tudo, em casos em que o paciente teve que entrar com uma ação para ter acesso ao seu tratamento, como reparação para o paciente, que evidentemente está fragilizado pela doença e sobre danos psicológicos com a negativa, a Justiça também tem condenado o plano de saúde a pagar uma indenização por dano moral para o paciente, que varia entre R$ 10.000 e R$ 20.000, dependendo da gravidade do caso.
Neste caso, uma paciente precisava fazer um exame para um tratamento, pois sua imunidade estava baixa, e o plano de saúde não cobriu, dizendo que os exames não estavam no rol da ANS. Ela entrou com uma ação, conseguiu uma liminar no dia seguinte para a cobertura do tratamento e o plano de saúde foi condenado a pagar R$ 15.000 de indenização por dano moral.
Neste outro caso, uma paciente tinha uma doença genética que causava abortos, e não conseguia ter filhos. Ela precisava tomar um medicamento de alto custo durante a gestação e o plano de saúde não cobriu, alegando que havia exclusão contratual. A liminar saiu no mesmo dia, ela conseguiu fazer o tratamento, a gestação correu bem e sua filha nasceu saudável, sendo o plano de saúde condenado a pagar R$ 10.000 de danos morais e a reembolsar os quase R$ 3.000 que ela havia pagado dos medicamentos do próprio bolso no primeiro mês.
Se o plano de saúde negou a cobertura do seu tratamento, recomenda-se procurar um advogado especialista em direito de saúde para fazer valer seus direitos e conseguir autorização judicial do seu tratamento, que pode sair no mesmo dia.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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