Uma pessoa que necessita de cuidados médicos, quando possui um plano de saúde, entra em contato com o atendimento para agendar uma consulta. Por vários motivos, pode acontecer de ela ter que pagar uma consulta fora da rede credenciada; posteriormente, poderá exigir o reembolso.
No presente texto, esclareceremos essa relação entre a rede e o reembolso. Acompanhe!
Rede credenciada
Rede credenciada de serviços de saúde, também chamada de contratada ou referenciada, é o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde indicados pela operadora do plano de saúde para atendimento aos beneficiários. Nela, se incluem médicos, laboratórios, consultórios, clínicas e hospitais.
São dois os tipos de redes:
- Hospitalar: hospitais, clínicas e estabelecimentos de saúde credenciados ao plano.
- Médica: todos os profissionais da saúde credenciados ao plano, como médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos etc.
Cobertura do plano na rede credenciada
Em geral, o plano de saúde deve sempre cobrir todos os procedimentos realizados dentro da rede credenciada. Porém, é preciso destacar que a cobertura do plano tem limites territoriais. De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a abrangência geográfica de um plano pode ser municipal, estadual, nacional e até internacional.
Esses limites devem constar, de forma clara, no contrato assinado entre a operadora de planos de saúde e o beneficiário.
A rede credenciada possui uma relação de médicos, laboratórios, clínicas e hospitais que devem atender o paciente dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS. Porém, em caso de urgências e emergências, há algumas particularidades a respeito do atendimento.
Quando não houver credenciado no seu Município, a operadora pode oferecer um credenciado na cidade vizinha, caso em que deverá arcar com os custos para deslocar o paciente.
Se não houver credenciado nas proximidades, deverá cobrir os custos para a contratação de atendimento particular, seja de hospital ou médico.
O mesmo ocorrerá se houver necessidade de um especialista que não conste na área da rede credenciada.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Alteração na rede credenciada
Na hora de contratar um plano de saúde, o beneficiário deve ficar atento sobre qual será a rede conveniada, e avaliar se a operadora oferece médicos, hospitais e laboratórios de qualidade na sua região.
Por lei, ela é obrigada a manter a rede oferecida ao consumidor, mas pode ocorrer necessidade de alteração, o que só ocorrerá com autorização da ANS.
A exclusão de um prestador de serviços de saúde pode ocorrer mediante a medição a capacidade de atendimento da entidade a ser excluída. A cobertura oferecida, porém, deve ser mantida com padrão de qualidade equivalente, sem custo adicional.
A substituição deve seguir a mesma regra: a operadora é obrigada a colocar outro prestador de serviço com o mesmo padrão de qualidade e serviços.
Nesse caso, deverá informar aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto se, no caso de hospital, houver fraude ou infração sanitária ou fiscal.
Reembolso
Imagine que você optou por consultar com um médico especialista em cirurgia ortopédica que só atende fora do plano de saúde. Provavelmente, o plano de saúde colocou em seu contrato a possibilidade de reembolso quando o beneficiário escolhe um prestador de serviços fora da rede credenciada.
De acordo com o pactuado, esse reembolso poderá ser parcial ou integral.
Ainda que ele não seja credenciado, o pedido deste médico para realização de exames e outros procedimentos é válido. Se você for se submeter à cirurgia, por exemplo, o plano de saúde não cobriria os honorários (o paciente pode solicitar o reembolso), porém a cirurgia e o hospital, se credenciado, devem ser cobertos.
Outra situação comum é quando a operadora se recusa a custear um tratamento urgente ou emergencial que integra sua cobertura ou não obedece ao prazo máximo de atendimento. Para não ser prejudicado, o beneficiário paga as despesas.
Diante da negativa injusta ou do não atendimento, o plano é obrigado a reembolsar o beneficiário integralmente, no prazo máximo de 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso, os custos do atendimento, inclusive as despesas com transporte. A negativa também pode dar direito àindenização por dano moral, que só pode ser obtida na Justiça.
Em suma, as situações mais corriqueiras em que é devido o reembolso são:
- Consulta ou procedimento com prestador de serviço fora da rede conveniada;
- Casos de urgência ou emergência, quando o prazo de atendimento máximo não for cumprido e o paciente não utilizar os serviços da rede.
O beneficiário dos serviços de saúde contratados por plano deve estar atento à sua rede credenciada e as possibilidades de reembolso.
Em caso de dúvida, pesquise no site de seu plano de saúde ou entre em contato com um advogado especializado em direito da saúde.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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