Muitos consumidores têm problema com plano de saúde na hora da aprovação de tratamento médico. As operadoras possuem condutas que dificultam o acesso do usuário ao procedimento prescrito pelo médico e alegam inúmeros motivos para isso. Veja a seguir quais são as maiores burocracias que impedem a aprovação de tratamento médico.
Julgamento sobre a prescrição médica
Um dos requisitos que integra a cobertura de procedimentos pelo plano de saúde é a prescrição médico. Em suma, se a doença é coberta, e o tipo de plano (hospitalar, ambulatorial etc.) abrange o tratamento, basta a prescrição médica para obrigar a cobertura pela operadora.
Entretanto, os consumidores ainda se deparam com uma intervenção dos planos de saúde na conduta proposta pelo médico. Em alguns casos, o plano se nega a realizar o tratamento médico alegando que o medicamento não é adequado ao caso, ou que o exame prescrito não é a única opção diagnóstica para uma doença.
É preciso lembrar que quem define o tratamento do paciente é o médico, e não o plano de saúde.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Alegação de tratamento experimental
Tratamento experimental é o procedimento que não se encaixa no padrão de terapia do plano de saúde. Em geral, ele tem eficácia comprovada, mas a operadora e a ANS não têm agilidade para acompanhar o avanço científico, o que causa desatualização no rol de medicamentos e procedimentos aprovados.
Entretanto, desde que haja prescrição médica e cobertura da doença, essa alegação não pode prosperar. Infelizmente, ela ainda é um motivo que impede a aprovação de tratamento médico.
Procedimento fora do rol da ANS
No mesmo sentido da alegação de tratamento experimental, um dos problemas com planos de saúde é aprovar um procedimento que não está no rol da ANS.
O Rol da ANS é uma “lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”. Entretanto, ele não pode ser um limitador para a aprovação de tratamento médico.
Por este motivo, o Tribunal de Justiça de São Paulo emitiu duas súmulas que combatem essa alegação:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Ou seja, basta que a doença esteja coberta pelo tipo de plano e que exista prescrição médica para o tratamento, independentemente de ele constar no rol da ANS.
Exclusão contratual
Os planos de saúde impedem a aprovação de tratamento médico alegando exclusão contratual. Isso é muito comum quando se trata de doenças mais graves, cujos procedimentos possuem alto custo, como o câncer. Entretanto, basta que estejam presentes os seguintes elementos para que a alegação de exclusão contratual não prospere:
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Prescrição médica;
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Cobertura da doença;
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Tratamento em rede credenciada;
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Tratamento abrangido pelo tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, odontológico).
O que fazer diante da negativa abusiva do plano de saúde?
O usuário do plano de saúde deve ter ciência do seu direito enquanto consumidor de saúde para ter acesso ao tratamento médico. A negativa abusiva do plano de saúde acontece quando a operadora deixa de cobrir um tratamento prescrito pelo médico, utilizando-se de um dos argumentos acima listados.
Porém, se existe cobertura de determinada doença e prescrição médica, é abusiva a exclusão de tratamento, medicamento ou procedimento necessário à saúde do paciente. Para consertar essa atitude, o consumidor deve realizar uma reclamação junto à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor.
Entretanto, nem sempre isso é eficaz, especialmente em casos urgentes. Assim, é indicado que o paciente busque auxílio profissional com um advogado especialista em saúde para entrar com uma ação com pedido liminar. Ela pode obrigar o plano a autorizar o tratamento no mesmo dia. Além disso, a situação pode gerar indenização por danos morais.
O consumidor do plano de saúde deve se atentar às burocracias que impedem a aprovação de tratamento médico. Diante de uma negativa abusiva, busque auxílio de um advogado especialista em direito de saúde!
Ação contra plano de saúde: FUNCIONA MESMO? | QUANTO TEMPO LEVA? | DESCUBRA SE O SEU TRATAMENTO TEM COBERTURA OBRIGATÓRIA | QUANDO CONTRATAR UM ADVOGADO
Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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