O plano de saúde cobre abdominoplastia ou cirurgia pós-bariátrica de remoção de peles?
Sabemos que são procedimentos muito indicados pelos médicos a seus pacientes. O benefício físico e psicológico que são inestimáveis para a saúde, mas, ainda assim, os planos de saúde se negam a cobrir esses tipos de procedimento. Para resolver de vez as dúvidas sobre o tema, preparamos um post com as principais informações. Confira!
O que é abdominoplastia?
Abdominoplastia é um tipo de cirurgia plástica que retira o excesso de pele e de gordura do abdômen. Apesar de ter um resultado estético evidente, já que ela diminui a flacidez da barriga e tonifica a região, ela é muito indicada para pacientes que realizaram a cirurgia bariátrica e perderam muito peso em decorrência do procedimento.
Plano de saúde cobre abdominoplastia?
A cobertura do plano de saúde varia conforme o tipo de plano que o beneficiário possui e de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que elenca os eventos de cobertura obrigatória. Isso quer dizer que determinadas consultas, exames, tratamentos e procedimentos devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Em relação aos tipos de plano, é preciso entender o que cada um inclui:
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Ambulatorial: consultas médicas, exames e procedimentos sem internação;
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Hospitalar: envolve apenas a internação e os procedimentos realizados durante referido período. Pode ter cobertura obstétrica ou não.
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Odontológico: consultas e exames, procedimentos e cirurgias odontológicas realizadas em ambiente ambulatorial.
Diante disso, o plano de saúde cobre abdominoplastia? Em primeiro lugar, o paciente precisa saber que o rol atualizado de procedimentos da ANS prevê a gastroplastia (cirurgia bariátrica) como uma cirurgia a ser coberta pelo plano. Se ele possui plano hospitalar ou plano referência (mais completo), a cirurgia bariátrica será coberta.
Após esta cirurgia, se houver pedido médico, o plano de saúde cobre abdominoplastia. Isso porque ela não é considerada uma cirurgia estética, mas reparadora. É a continuidade do tratamento iniciado.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
O que fazer se o plano se recusar a fazer a cirurgia pós-bariátrica?
O paciente que sabe que o plano de saúde cobre abdominoplastia como decorrência da cirurgia bariátrica deve combater a negativa pelo plano de saúde pela justiça. É pouco provável que ele consiga, administrativamente pela ouvidoria da operadora ou pela ANS, que o procedimento seja realizado.
Isso porque os planos alegam, de forma abusiva, que a cirurgia pós-bariátrica não está no rol da ANS, ou está excluída do contrato por ser uma cirurgia plástica estética. Essa alegação errônea pode se dar também pelo alto custo de realização desses procedimentos.
Entretanto, como a cirurgia bariátrica é evento de cobertura obrigatória para os planos hospitalares e de referência, o paciente tem direito à abdominoplastia. Por isso, deve procurar um advogado especialista em saúde para fazer valer seus direitos, se negados por via administrativa (diretamente com o plano e com a ANS).
O advogado ingressará com uma liminar na Justiça, que é uma espécie de ação de cumprimento imediato (a decisão pode sair no mesmo dia), que obrigará a realização do procedimento pelo plano de saúde.
Vale ressaltar que o ideal é entrar com a ação com pedido liminar antes de fazer a cirurgia, para que o consumidor não desembolse seu próprio dinheiro.
Em alguns casos, a ação pode se cumular com pedido de indenização por danos morais, já que a negativa das operadoras implica em desgaste psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento, que varia de acordo com a gravidade do caso entre R$ 10 mil e R$ 20 mil.
Se você está passando por problemas com plano de saúde em relação à negativa de realização de uma abdominoplastia, saiba que você possui direitos nesta situação. Quer ajuda para resolvê-la? Entre em contato conosco que analisaremos se você possui o direito!
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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