Lidar com a negativa abusiva do plano de saúde é exaustivo para qualquer consumidor. O desejo de todos nós é nunca precisar utilizar os serviços das operadoras, mas ocorre que alguns problemas de saúde precisam de intervenção médica.
Por isso, é preciso estar atento aos seus direitos e ao modo como exercê-los. Veja como proceder diante da negativa do plano de saúde e o que são os danos morais.
O que pode ser considerado uma negativa abusiva do plano de saúde?
Negativa abusiva de tratamento é a situação em que o plano de saúde deixa de cobrir um procedimento prescrito pelo médico, alegando exclusão contratual, carência ou tratamento/medicamento experimental.
Porém, o entendimento dos tribunais brasileiros, dentre eles o Superior Tribunal de Justiça – STJ, de Brasília, diz que “se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante”.
É preciso destacar que a relação entre plano de saúde e paciente é de consumo, e, portanto, este também está subordinado às normas constantes no Código de Defesa do Consumidor. De acordo com a lei, ainda que o plano de saúde tenha em seu contrato cláusulas que o exima da responsabilidade de fornecer tratamento prescrito, elas não terão validade em alguns casos.
Isso porque “são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”, como escrito no Art. 51, IV.
E o que são danos morais?
Os danos morais existem quando uma pessoa é exposta a uma situação ofensiva à sua honra, sua dignidade e sua reputação, que causa abalos psicológicos. A agressão ultrapassa o mero aborrecimento, e, por isso, fundamenta o pedido de indenização por parte de quem foi ofendido.
A negativa abusiva do plano de saúde é considerada pelo Poder Judiciário como causa que motiva a reparação dos danos morais. A jurisprudência dos tribunais (posição consolidada sobre determinado tema) alega que o plano de saúde é um fornecedor de serviços responsável, independentemente da existência de culpa, por reparar os danos causados ao consumidor por defeitos relativos à prestação de serviços.
Há vários relatos de negativa de medicamento, de limitação do tempo de internação. Os casos mais graves são relacionados ao câncer.
O atraso no tratamento pode ser irreversível, causando lesões irreparáveis ao paciente ou até mesmo em alguns casos algo mais trágico. Nesse caso, as indenizações pelo dano moral podem chegar a R$ 40 mil. Em geral, elas variam entre R$ 10 mil e R$ 20 mil.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
O que fazer em caso de negativa abusiva do plano de saúde
Imagine que uma mulher foi diagnosticada com câncer de mama, tendo seu médico prescrito um uso contínuo de determinado medicamento. Sob a justificativa de que uma cláusula contratual vedava a entrega de remédios para tratamento domiciliar, o plano de saúde se negou a fornecer o remédio.
Como proceder diante desta situação?
Não sendo possível resolver amigavelmente com o plano de saúde, e sendo urgente o tratamento, pode ser o caso de buscar uma liminar (clique aqui para entender mais sobre a liminar).
Em primeiro lugar, o paciente pode procurar um advogado especializado em saúde para ingressar com uma ação com pedido de liminar, que obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento.
Geralmente a liminar de saúde sai no mesmo dia.
A presença de um profissional especialista no tema é importante porque aumenta as chances de sucesso na ação, já que ele tem mais domínio sobre o posicionamento dos tribunais e o tema.
O pedido de liminar serve para obter uma decisão imediata, que autorize o tratamento.
Na mesma ação, o advogado pedirá uma indenização por danos morais, baseando-se nos argumentos apresentados acima, já acolhidos pela Justiça.
A saúde de uma pessoa é um bem de valor inestimável, mas a reparação dos danos servirá, ao menos, para amenizar o sofrimento.
Como o Tribunal de Justiça de São Paulo lida com os casos de negativa abusiva?
O Tribunal de Justiça de São Paulo julgou uma ação em que o plano de saúde se recusou a efetuar o reembolso das despesas médicas de um paciente com câncer. O plano de saúde alegou que o contrato previa a exclusão dos serviços médicos solicitados e que o tratamento não estava no rol de procedimentos elencados no contrato.
Diante da negativa abusiva, o Tribunal considerou as cláusulas contratuais nulas e ilegais, condenando a operadora a custear integralmente o tratamento, a reembolsar as despesas e a pagar danos morais no valor de R$ 12.000,00.
Esse é apenas um exemplo do posicionamento dos tribunais, que é bastante firme no sentido de amparar o consumidor, que está em posição vulnerável, dada a sensibilidade a que está sujeito quando há fragilidade em sua saúde.
Você sofreu uma negativa abusiva pelo plano de saúde ou quer tirar suas dúvidas? Preencha nosso formulário e um advogado especializado em direito de saúde irá entrar em contato com você rapidamente.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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