Muitas pessoas enfrentam problemas com plano de saúde no que diz respeito à cobertura. Uma dúvida comum é se o plano de saúde cobre tratamentos estéticos.
Posso realizar uma cirurgia plástica para modificar o nariz pelo plano? A cirurgia de reconstrução de mama é coberta? Essas e outras dúvidas serão sanadas com este texto. Confira!
Plano de saúde cobre tratamentos estéticos?
De forma bastante direta, o plano de saúde cobre alguns tratamentos “estéticos” (cirurgias plásticas, na verdade), que têm caráter de reparar uma doença.
O plano de saúde cobre tratamentos estéticos que estão relacionados à uma doença coberta pelo contrato. Quando o procedimento é meramente ligado à beleza (manifestamente estético), a cobertura não é devida.
Mas como é definido o caráter do tratamento? Pelo médico. O profissional pode prescrever, por exemplo, uma cirurgia de reconstituição mamária como continuidade do tratamento de câncer, inclusive cobrindo a prótese de silicone. Neste caso, o plano de saúde será obrigado a cobrir o procedimento.
Alguns tratamentos estéticos são cobertos pelos planos de saúde, como as cirurgias de redução ou reconstituição mamária, de remoção de pele ou de pálpebra.
Cirurgia de redução ou reconstituição mamária
As cirurgias de redução e de reconstituição mamária, inclusive com colocação de silicone, são procedimentos estéticos que devem ser cobertos pelo plano de saúde.
As pacientes que realizaram mastectomia (retirada completa dos seios) têm direito à cirurgia de reconstrução de mama como continuidade do tratamento do câncer de mama. Esta cirurgia está, inclusive, no rol da ANS em casos de lesões traumáticas e tumores.
A redução de mama (mamoplastia) já possui outra justificativa. O plano de saúde cobre tratamentos estéticos que se configuram como procedimentos para prevenção ou tratamento de doenças que afetem a saúde do paciente.
O peso excessivo das mamas pode causar problemas posturais e na coluna. Portanto, após avaliação e prescrição médica, a operadora deverá cobrir este tratamento estético ainda que não esteja previsto no rol da ANS.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Cirurgia de remoção de pele
A cirurgia bariátrica é aquela que reduz o tamanho do estômago, sendo um procedimento de tratamento de obesidade mórbida. Como resultado dessa cirurgia, muitos pacientes apresentam perda de peso considerável. Apesar do benefício manifesto, aparece o problema do excesso de pele, que pode causar infecções e danos psicológicos.
Apesar de ser um tratamento estético e não estar no rol da ANS, a cirurgia de remoção de excesso de pele é um cirurgia plástica que deve ser coberta pelos planos de saúde. Isso porque se configura como continuidade do tratamento da obesidade mórbida.
O requisito é ter um pedido médico. Isto porque a lei estabelece que todos tratamentos com pedido médico tenham cobertura, e não apenas aqueles no rol da ANS.
Cirurgia de pálpebra (Blefaroplastia)
Você já escutou uma pessoa dizendo que deseja remover a pálpebra? Pode parecer inusual à primeira vista, mas esse procedimento pode ultrapassar o âmbito estético. Apesar de proporcionar evidente melhoria estética (aparência rejuvenescida) no paciente, a cirurgia que remove a pele frouxa se dá, especialmente, para melhorar a visão da pessoa.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde em cobrir tratamentos estéticos?
Apesar da prescrição médica e da previsão da ANS dizendo que o plano de saúde cobre tratamentos estéticos determinados, há muitos casos de negativa por parte das operadoras. Entretanto, se o paciente possui um plano adequado e há indicação médica de que o procedimento é tratamento de doença coberta, a negativa de tratamento é abusiva.
Diante da negativa abusiva do plano de realizar a cirurgia estética, o paciente deve adotar algumas atitudes para fazer valer seu direito.
A primeira delas é entrar em contato com o plano de saúde e debater com a operadora os motivos de não autorização da cirurgia. Caso não resolva, é preciso entrar em contato com a ANS para denunciar a operadora. Para isso, tenha o número de protocolo da manifestação feita perante o plano.
Infelizmente, a abordagem amigável nem sempre é eficaz. Resta ao paciente ingressar na Justiça contra o plano de saúde para que um juiz obrigue que a operadora autorize o tratamento estético.
É muito importante que o paciente procure um advogado especialista em direito saúde para avaliar se possui o Direito e para conseguir uma liminar, que é ação de cumprimento imediato (a decisão sai no mesmo dia) que obrigará a realização do procedimento pelo plano de saúde.
O plano de saúde cobre tratamento estético que se configura como procedimento para melhorar a saúde do paciente no combate à doença coberta. Se você já precisou fazer algum tratamento e o plano não cobriu, deixe seus comentários e dúvidas para que possamos respondê-los!
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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