Problemas vasculares, insuficiência cardíaca e outros problemas de saúde acometem uma parcela significativa da população, especialmente a que não possui hábitos de vida saudáveis. Algumas doenças neste sentido têm como tratamento a embolectomia, um tipo de cirurgia indicado para casos de obstrução arterial.
Nesse cenário, aparecem as dúvidas sobre a cobertura pelo plano de saúde. Ele é obrigado a cobrir este procedimento? Veja a seguir!
Embolectomia
Embolectomia é a retirada de um êmbolo, por intervenção cirúrgica, para eliminar a obstrução arterial. Ele pode ser extraído seccionando a artéria afetada (arteriotomia) ou eliminado por meio de um cateter. É semelhante à trombectomia, que é a cirurgia de retirada de trombos.
Esse tratamento é muito utilizado em caso de embolia pulmonar maciça. Os médicos utilizam técnicas cirúrgicas para desobstrução dos vasos do pulmão, removendo o coágulo por meio de um cateter, ou implantando filtros em vasos de grande calibre (na veia cava, por exemplo), com o objetivo de impedir que os coágulos atinjam o pulmão.
Em geral, a embolectomia arterial é uma cirurgia vascular de urgência.
Cobertura do plano de saúde
A cobertura mínima do plano de saúde está descrita no rol da ANS, que contém os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória. Em suma, a CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS) estabelece quais são as doenças que os planos devem cobrir. Mas se o plano se propõe a adicionar outras que não estão na lista da CID, a cobertura do tratamento delas, desde que exista prescrição médica, será obrigatória.
Felizmente, a situação da embolectomia já é mais simples, pois o procedimento está previsto no rol da ANS. Isso quer dizer que os planos de saúde são obrigados a custeá-la. Mesmo que não estivesse na lista, bastaria a prescrição médica, conforme a súmula 96 do TJ-SP, “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Ou seja, somente o médico é responsável por delimitar os tratamentos de saúde de seu paciente, não podendo o plano se recusar. A não ser que o tipo de plano contratado pelo paciente não ofereça cobertura.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Tipo de plano contratado
A cobertura a procedimentos e eventos em saúde pelo plano de saúde varia conforme seu tipo. Se você não sabe qual a modalidade do plano que contratou, olhe em sua carteirinha de beneficiário ou entre em contato com a operadora. São eles:
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Plano ambulatorial: é aquele em que há cobertura de exames, consultas médicas, e procedimentos sem internação;
- Plano Hospitalar: é aquele em que há cobertura de internação e os procedimentos realizados durante este período, inclusive os exames e consultas realizadas.
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Plano Referência: é aquele que une as características dos dois planos, ambulatorial e hospitalar. É o mais comum.
Considerando que a maioria dos planos são referência, o paciente só precisa ter a prescrição médica para que o plano de saúde fosse obrigado a cobrir a embolectomia.
Urgência e emergência
Se você contratou um plano de saúde recentemente, sabe que há prazos de carência para utilizar a rede credenciada em alguns tipos de procedimento. De acordo com a ANS, “carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento”. A agência estabelece os prazos em seu site.
Porém, a embolectomia costuma ser um procedimento de emergência, em que há risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. Neste caso, o plano de saúde tem, no máximo, 24 horas após a contratação do plano para conseguir atendimento para seu beneficiário.
Qualquer procedimento destinado a preservar a saúde do segurado, independente dos custos ou da complexidade do tratamento, deve ser autorizado, já que não se pode colocar em risco a vida do beneficiário por limitações contratuais.
O paciente que se submeterá à embolectomia só precisa ter um plano com cobertura hospitalar e prescrição médica para que o procedimento seja autorizado. Se quiser saber mais sobre a cobertura pelos planos de saúde, leia nosso blog!
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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