As doenças preexistentes são situações muito comuns que ainda causam dúvidas nas pessoas.
Como é a cobertura de plano de saúde nessas situações? Existe uma carência a ser respeitada? E em caso de câncer, há alguma diferença?
Seguindo as regras da Agência Nacional de Saúde, preparamos esse post para sanar as principais dúvidas dos consumidores de plano de saúde. Confira!
Doença preexistente
De acordo com a ANS, doença ou lesão preexistente é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.
Em outras palavras, o segurado deve ter conhecimento da doença ou lesão. Se ele não sabia sobre ela no momento da contratação do plano, não é considerada preexistente, e a cobertura de plano de saúde é obrigatória.
Por isto que, para ser preexistente, é obrigatório ao plano de saúde fazer uma avaliação médica admissional no momento da contratação, devendo a doença ser confirmada por médico e por exames comprobatórios. Ou seja, se o plano de saúde não fez um exame médico admissional no momento da contratação, não pode alegar depois que a doença é preexistente.
Cobertura parcial temporária (CPT)
A cobertura do plano de saúde em caso de doença preexistente começa a valer a partir de 2 anos. Esse prazo é a carência estabelecida pela ANS.
Nos casos de doença preexistente, os planos de saúde estão autorizados pela ANS a limitar a cobertura de determinados procedimentos a 24 meses. A regra é válida para os procedimentos de alta complexidade. Os procedimentos de baixa complexidade não possuem tal carência.
Procedimentos
Como falamos acima, quando há doença preexistente, a cobertura de procedimentos de alta complexidade fica suspensa por 2 anos, a partir da contratação. Dependendo da doença preexistente, procedimentos de alta e baixa complexidade podem ser incluídos no tratamento.
Considerando um paciente com câncer preexistente, por exemplo, procedimentos de alta complexidade são: quimioterapia, tomografia computadorizada, ressonância magnética etc., além de leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e cirurgias decorrentes dessas doenças.
Os procedimentos considerados de baixa complexidade são: consultas, eletrocardiograma, citologia oncótica, raio-x simples (não contrastado) e exames laboratoriais (exceto imunologia e hormônios).
Por isto, muita atenção: caso você, beneficiário, deseje mudar de plano, deve procurar a ANS e fazer a portabilidade para afastar a carência da lesão preexistente. Com a portabilidade, não se considera um novo contrato e não pode aplicar a carência de doença preexistente.
Veja aqui dicas da ANS para não pegar a carência na hora de fazer a portabilidade.
Outro ponto interessante é que os consumidores de plano de saúde possuem uma alternativa para afastar a cláusula de cobertura parcial temporária: o agravo de contraprestação pecuniária. O agravo é um acréscimo temporário no valor da mensalidade do plano para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada sem carências.
No entanto, o agravo não é obrigatório e deve ser negociado com o plano de saúde, que pode decidir se irá oferecê-lo ou não.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Câncer e doença preexistente
Existem muitas dúvidas dos beneficiários de plano de saúde quando falamos de câncer, cobertura de plano de saúde e doença preexistente.
A regra, como dissemos anteriormente, é a carência de 2 anos se o câncer já existia, seja porque o beneficiário saiba ser portador ou porque a doença foi confirmada em exame admissional no momento da contratação.
Mas e em caso de câncer na família, quando mãe e filho tiveram a doença? Se algum parente seu também teve câncer, isto não é considerado doença preexistente, não há essa ligação.
O que importa é a data da descoberta da doença e a data da contratação do plano.
Da mesma forma, um câncer curado no passado não pode ser considerado preexistente. Se existem laudos médicos constatando a cura da doença, um novo câncer no futuro é uma nova doença. Por isso, é importante guardar os laudos médicos do tratamento mostrando a cura.
Imagine que o novo plano não faça o exame admissional. Não seria possível saber quando o novo câncer veio, antes ou depois da contratação. Neste caso, a cobertura de plano de saúde é obrigatória, e a operadora não poderá alegar doença preexistente.
Obrigação de comercializar o plano de saúde mesmo com doença preexistente
A operadora não pode negar a venda de um plano de saúde a uma pessoa que tenha doença ou lesão preexistente, que demande um tratamento de alto valor. Essa prática é considerada discriminatória, motivo pelo qual há obrigação em comercializar planos de saúde para qualquer pessoa.
Nestes casos, o consumidor deve procurar o auxílio de um advogado especialista em saúde para que se consiga uma liminar obrigando a venda.
Se ainda tem dúvidas sobre os direitos e deveres de plano de saúde, cobertura e negativas de tratamento, assista nosso vídeo que trata sobre todos esses assuntos!
Seguro de vida e doença preexistente
Quando falamos em seguro de vida e doença preexistente, é importante pontuar que as seguradoras excluem coberturas nos casos de sinistros causados por doença preexistente. Contudo, a seguradora só pode negar o pagamento da indenização sob alegação de doença preexistente, quando realizou exame médico anterior à contratação do seguro. O judiciário consolidou um entendimento que deve ser seguido nestes casos, na Súmula 609:
“A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
Se o beneficiário ou segurado recebeu uma negativa injusta, é possível reverter a decisão com um ação judicial.
Se você tem dúvidas sobre a cobertura dos planos de saúde e seguradoras de seguro de vida quando à doença preexistente, fale com um especialista!
Ainda tem dúvidas? Entenda melhor: PROCESSO FUNCIONA? QUANTO TEMPO DEMORA? | QUANTO CUSTA UM PROCESSO? DÁ TRABALHO?
Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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