A legislação brasileira garante o atendimento de urgência e emergência em no máximo 24 horas para o segurado de plano de saúde, independente de qualquer outro prazo de carência estabelecido em contrato.
Se você ou algum parente está enfrentando um problema de saúde e teve o seu tratamento negado pela operadora ou limitado às 12 horas de internação, fique atento às regras.
Você pode ingressar com uma ação judicial e conseguir, no mesmo dia, a autorização do seu atendimento.
Contudo, é importante reforçar que carência é o tempo que você tem que esperar entre a assinatura de contrato com o plano de saúde e a possibilidade de iniciar a sua utilização.
No seu contrato, estão definidos os prazos de carência válidos para cada tipo de procedimento e, em condições normais, eles devem ser cumpridos. Mas em situações que se enquadram como urgência ou emergência a regra muda e o atendimento tem que ser feito de modo imediato, conforme estabelece a lei nº 9.656/98, que define a atuação dos planos de saúde privados.
Saiba se a sua situação se encaixa neste contexto.
Quando um caso é de urgência ou emergência?
De acordo com a lei que regulamenta os planos de saúde, são considerados casos de emergência aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente. Entram nesse grupo problemas como infarto do coração, complicações da diabetes, crises convulsivas, crises respiratórias graves, entre muitos outros.
Já os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais – caso de uma fratura, trauma ou de queimadura grave, por exemplo – ou de complicações na gestação.
Em todas essas situações, o tempo para conseguir atendimento após a contratação do plano de saúde deve ser de no máximo 24 horas.
Uma vez autorizado, devem ser realizados todos os procedimentos necessários à preservação da saúde do segurado, independente dos custos ou do nível de complexidade do tratamento. Em outras palavras, a vida do beneficiário não pode ser colocada em risco por causa de limitações contratuais.
Em resumo, os prazos de carência definidos pelo plano em contrato não são válidos para contextos de urgência e emergência, situações em que o beneficiário não tem condições de esperar.
Caso o atendimento seja negado, o ingresso com ação judicial vai garantir o cumprimento da lei. O prazo habitual de 180 dias para internação só é válido para internações eletivas, que já foram previamente agendadas.
No site da ANS você confere os limites de todos os prazos de carência.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Limitação de internação de 12h é abusiva
Em algumas situações, mesmo quando autoriza o atendimento de urgência ou emergência, o plano de saúde quer limitar o período de internação em apenas 12 horas.
Fique atento, pois este tipo de restrição, mesmo quando estabelecida em contrato, também é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pode ser revertida por meio de ação na justiça.
Caso o plano de saúde tente impor a limitação de tempo de internação, pode ser condenado a devolver os valores pagos pelo segurado para garantir a continuidade do seu tratamento médico de emergência, assim como também pode ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais.
Portanto, se você ou algum conhecido está passando (ou passou) por uma situação em que o plano de saúde negou um determinado tratamento ou impôs limite no tempo de internação, converse com um advogado especializado.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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