Você certamente conhece alguém que está recuperando sua saúde em casa, com todo o suporte médico necessário. Mas você já se perguntou como funciona o home care? Você sabe se seu plano de saúde é obrigado a cobrir esse tratamento?
Esclarecemos algumas dúvidas acerca do home care no post de hoje. Acompanhe!
O que é home care?
Home care é a internação domiciliar do paciente. É um tipo de procedimento que é entendido como substituição ou continuidade dos serviços hospitalares. Como se sabe, o hospital deixa o paciente suscetível à contração de infecções próprias do ambiente; para evitar o risco à exposição, o médico pode indicar o home care para o paciente em alguns casos.
Em quais situações pode ser necessário home care?
A internação domiciliar é comum quando um paciente precisa de determinado tratamento, material ou serviço próprio de hospital, mas que pode ser realizado em casa. Os exemplos mais comuns são a terapia ocupacional, fisioterapia, enfermagem, medicamentos, alimentação por sonda e aparelhos respiratórios.
Em especial, usuários de planos de saúde idosos, que apresentam doenças crônicas ou neurológicas, utilizam o home care com mais frequência. Isso porque o ambiente domiciliar é melhor adaptado e possui todos os cuidados necessários para a recuperação da saúde.
O plano de saúde é obrigado a cobrir? Se sim, em quais casos?
Para entender a cobertura de home care pelo plano de saúde, é preciso saber da existência do rol da ANS. O Rol da ANS é definido como uma “lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, que vale para todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
O home care (assistência à saúde no ambiente domiciliar) não consta entre as coberturas obrigatórias. Para uso domiciliar, a lei garante apenas o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector.
Entretanto, o plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura. Ele não pode delimitar os tratamentos, como o home care.
A partir do momento em que o médico especialista define um tratamento específico para determinada doença coberta pelo plano de saúde, ele deverá ser fornecido, ainda que o tratamento não esteja no rol da ANS. A operadora não poderá alegar exclusão contratual.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Home Care Amil
A Amil cobre Home Care? Se o Home Care for indicado para o tratamento de doença cuja cobertura é prevista no plano, a Amil deve cobrir.
Home Care Unimed
A Unimed cobre Home Care? Se o Home Care for indicado para o tratamento de doença cuja cobertura é prevista no plano, a Unimed deve cobrir.
Procedimentos fisioterápicos
Em alguns casos, os médicos podem recomendar o acompanhamento de um fisioterapeuta. A indicação acontece principalmente nos casos de pacientes com dificuldades de locomoção. O profissional auxiliará na reabilitação e tratamento de sequelas. O plano deve cobrir procedimentos fisioterápicos? Sim, se for indicado para o tratamento da doença que é coberta.
Cuidador e plantões
O cuidador pode ser recomendado pelo médico nos casos de pacientes mais graves, que necessitam de acompanhamento. O profissional é responsável por auxiliar nos cuidados com o paciente, como locomoção, administrar medicamentos mediante prescrição médica. Nestes casos, o cuidador é um profissional que atua na melhoria da qualidade de vida do paciente. Em casos de Alta complexidade, o médico pode recomendar ainda a presença de um enfermeiro.
Os valores médios dos plantões variam de acordo com a categoria do profissional:
Plantão Enfermeiro (24h): R$ 360,00 Mensal:R$ 10.800,00
Plantão Cuidador (24h): R$ 280,00 Mensal: R$ 8.400,00
O plano de saúde deve pode se recusar a cobrir os plantões de cuidadores e enfermeiros? Não, se o médico prescrever a presença desses profissionais como parte do tratamento.
Qual o entendimento dos tribunais brasileiros a respeito do home care?
Não há uma premissa a ser seguida pelos tribunais brasileiros, mas se nota que é um entendimento quase unânime a obrigação de cobrir um procedimento médico, inclusive o home care, se há cobertura da doença pelo plano.
Como exemplos, podemos citar três súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
O que fazer se o plano de saúde negar?
A partir do momento em que o médico prescreve o home care para um paciente, por meio de relatório médico detalhado que justifique a internação domiciliar para tratamento de doença coberta pelo contrato, a negativa do plano de saúde será abusiva.
O paciente deve, em primeiro lugar reclamar seus direitos perante a operadora do plano de saúde. Caso não seja atendido de forma satisfatória, deve denunciá-la à ANS. Se a agência não resolver a pendência, o indicado é procurar um advogado especialista em Direito de Saúde para ingressar com uma ação judicial.
A presença de um profissional especialista no tema é importante porque aumenta as chances de sucesso na ação, já que ele tem mais domínio sobre o posicionamento dos tribunais e o tema.
Ele ingressará com uma ação com pedido de liminar, que obriga o plano de saúde a fornecer o home care. O pedido liminar serve para obter uma decisão imediata, que normalmente sai no mesmo dia, para autorizar o tratamento.
A negativa de cobertura pelo plano de saúde traz também desgaste psicológico de quem já está fragilizado pela doença. Por isso, a negativa vai além do simples aborrecimento, o que é suficiente para a caracterização de dano moral, que pode terminar em indenização.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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