Os consumidores de plano de saúde atentos sabem que o câncer é uma doença de cobertura obrigatória. Apesar disso, as dúvidas sobre os tipos de quimioterapia que o plano deve cobrir ainda existem, já que há muitas negativas por parte das operadoras. Nosso objetivo é acabar de vez com essa questão, vamos lá?
Tipos de quimioterapia
A quimioterapia é um tipo de tratamento de câncer muito utilizado. Recentemente, o Governo Brasileiro incluiu alguns medicamentos utilizados nesse procedimento na nova lista de medicamentos oferecidos pelo SUS. O Instituto Nacional de Câncer também aponta as principais drogas utilizadas no tratamento do câncer (agentes antineoplásicos).
No mesmo sentido, o guia “Avanços da Oncologia na Saúde Suplementar” da ANS fala sobre alguns medicamentos utilizados, como acetato de abiraterona (próstata), anastrazol (mama), gefitinibe (pulmão) e capecitabina (colorretal, gástrico, mama). O Dr. Felipe Ades, em 2015, listou 16 novos medicamentos aprovados contra o câncer.
Isso tudo para dizer que são inúmeros os medicamentos utilizados nos mais diversos tipos de quimioterapia. E esse procedimento, em alguns casos, é complementado com outros procedimentos, como:
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Radioterapia pelo método IMRT (feixe de luz modulado que atinge apenas as células doentes, preservando as sadias);
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PET-Scan (mais moderno exame de imagem para monitoramento da doença);
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Imunoterapia (potencializa o sistema imunológico, estimulando a ação das células de defesa do organismo).
Cobertura dos tipos de quimioterapia
Conforme disposição da Lei n.º 9.656/1998, os planos de saúde, respeitadas as exigências mínimas (carência, tipo de plano), devem cobrir obrigatoriamente as doenças listadas no CID, da Organização Mundial de Saúde. O câncer é uma delas.
Para saber os tipos de quimioterapia que são cobertos pelo plano, é preciso saber o tipo contratado.
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Plano ambulatorial: cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.
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Plano hospitalar: inclui a cobertura de exames complementares para diagnóstico e controle da doença, o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar. Inclui também a cobertura de exames para acompanhar a evolução pós-internação ou cirúrgica.
Conforme o tipo de plano do beneficiário, basta que o médico prescreva algum dos tipos de quimioterapia para que a cobertura seja obrigatória. É importante lembrar que o plano de saúde não pode delimitar o tratamento para uma doença, já que essa função cabe exclusivamente ao médico.
(Veja outros direitos que você não sabia que tinha, com indenizações de R$ 5 mil a R$ 10 mil)
Tratamentos experimentais
As negativas de cobertura dos planos de saúde quanto aos tipos de quimioterapia, em alguns casos, passa pela alegação de tratamento experimental.
Tratamento experimental de câncer é aquele que não se encaixa, ainda, no conceito de terapia padrão da operadora de saúde ou da ANS. Os medicamentos importados em fase de teste, ainda não aprovados pelo órgão regulamentador de determinado país, se encaixam nessa definição.
A imunoterapia, por exemplo, ainda é considerada experimental em grande parte dos países. O medicamento chamado FOLFOX, em combinação com o Avastin, para o tratamento de câncer colorretal, também é considerado experimental pelos convênios, que utilizam esse pretexto para não conferir cobertura contratual.
São inúmeros os medicamentos alternativos utilizados em tratamentos de câncer, especialmente na quimioterapia, que são negados por terem esse caráter.
Porém, desde que tenha eficácia comprovada e prescrição médica, a cobertura dos tipos de quimioterapia é obrigatória.
O plano de saúde e a ANS não têm a agilidade para acompanhar o avanço científico, e o rol de medicamentos aprovados fica sempre desatualizado. Mas o paciente não pode ficar à mercê deste fato, e deve poder usufruir dos diversos tipos de quimioterapia que podem ser prescritos pelo médico.
Diante de uma negativa, saiba que você tem mecanismos para fazer valer seu direito como consumidor de plano de saúde. Veja os direitos dos pacientes de câncer pelo plano de saúde, as principais negativas que o plano faz e o que fazer para revertê-las e conseguir a cobertura.
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Advogado inscrito na OAB/SP
Diretor-adjunto da Comissão de Direito Administrativo – OAB/SP
Membro da Comissão de Direito Urbanístico – OAB/SP
Membro do IBRADEMP (2012/2013)
Direito Tributário – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Defesa dos Desapropriados
Master in Business Management – Fundação Getúlio Vargas – FGV/SP
Entrepreneurship Program – Babson College, Boston, Estados Unidos
Escritor no blog Transformação Digital
Vencedor do prêmio ANCEC – Referência Nacional pela Inovação no Atendimento Online e Rápido
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